Rehabilitační centrum Rokycany

Dotazník pro objednání

Formulář slouží pro objednání na vyšetření k lékaři. Po jeho vyplnění a odeslání budete kontaktováni s nabídkou možných termínů.

Jméno a příjmení *

Vložte plné jméno a příjmení objednávané osoby

Adresa bydliště *

Zadejte adresu bydliště objednávané osoby

Telefonní kontakt *

Zadejte telefonní číslo, na kterém Vás můžeme kontaktovat

E-mailová adresa *

Zadejte e-mailovou adresu, na které Vás můžeme kontaktovat

Rok narození *

Napište rok narození

Popište, jakými obtížemi trpíte *

Uveďte, jakými obtížemi trpíte, zda se jedná o úraz, jiný akutní stav či dlouhodobější potíže.

Místo, kde máte bolest

Např. loket levé ruky, krk apod.

Frekvence potíží

Jak často máte bolesti

Intenzita potíží

Malá

Střední

Velká (nelze snést bez analgetik)

Vyberte z nabízených možností

Doba trvání potíží

Uveďte, jak dlouho potíže trvají (hodiny, dny, týdny)

Terapie - popište současnou léčbu

Uveďte způsob současné léčby a seznam užívaných léků.

Operace, úrazy nebo jiná závažná onemocnění

Doplňte prodělané operace, úrazy nebo závažná onemocnění, které jste prodělal(a)

Pracovní zařazení

Upřesněte charakter pracovního zařazení s ohledem na zatížení páteře a kloubů, stresových situací apod.

Sportovní aktivity

Zadejte sportovní aktivity pravidelně prováděné