Dotazník pro objednání na placenou konzultaci

Po odborném posouzení Vašeho zdravotního stavu specialista navrhne vhodný způsob léčení. V případě potřeby zprostředkuje laboratorní vyšetření, RTG, eventuálně zajistí specializovaná vyšetření na vyšších pracovištích. Dle výsledků navrhne krátkodobý rehabilitační plán.

Konzultace lékaře i fyzioterapeuta není hrazena z prostředků veřejného zdravotnictví. Cena se řídí platným ceníkem RCR.

Vyplněním formuláře souhlasíte se zásadami zpracování osobních údajů


Vyplňte, prosím, pečlivě následující formulář.

Vyberte, zda potřebujete konzultace s lékařem či fyzioterapeutem

 

Vložte plné jméno a příjmení

 

Zadejte adresu bydliště objednávané osoby

 

Zadejte telefonní číslo, na kterém Vás můžeme kontaktovat

 

Zadejte e-mailovou adresu, na které Vás můžeme kontaktovat

 

Napište rok narození